AFECȚIUNILE COTULUI

ANATOMIA COTULUI

      În lanțul kinetic al membrului superior, cotul este subordonat funcțional umărului, iar din punct de vedere al finalității, mâinii. Această realitate este exprimată de Kapandji astfel: „cotul este articulația membrului superior care permite antebrațului, orientat în cele trei planuri de către umăr, să poarte mai mult sau mai puțin departe extremitatea sa activă – mâna”. Dar în procesul muncii și al gestualității vieții obișnuite, cele doua mâini lucrează împreună, sau raporturile spațiale dintre ele sunt asigurate în mare parte de activitatea coatelor (T. Gucker).

Scheletul articulației cotului

La alcătuirea cotului participă 3 structuri osoase:

1. epifiza inferioară a humerusului:
2. epifiza superioară a cubitusului (ulnei);
3. epifiza superioară a radiusului.

      1. Epifiza inferioară a humerusului sau paleta humerală este lăţită în sens frontal. Urmărind conturul acestei palete, dinăuntru în afară, găsim o tuberozitate internă, numită epitrohlee, pe care se inseră ligamentul lateral intern al articulaţiei cotului şi muşchii epitrohleeni.  Sub epitrohlee şi în afară se găseşte scripetele humeral sau trohleea propriu-zisă. Aceasta prezintă — în porţiunea mijlocie — un jgheab orientat puţin oblic în sus şi înăuntru. Către acest jgheab se înclină cele două versante (intern şi extern) ale trohleei. Direcţia jgheabului trohleei este direcţia pe care se realizează flexia şi extensia antebraţului pe braţ, articulaţia cotului fiind o articulaţie cu conducere osoasă. *Prin conducere osoasă se înţeleg: sensul, direcţia şi amplitudinea mişcării determinate de forma suprafeţelor osoase. Prin conducere ligamentară se înţelege frânarea mişcării dintr-o articulaţie cu ajutorul aparatului ligamentar. Conducerea musculară presupune limitarea mişcării cu ajutorul muşchilor periarticulari.

În afara trohleei se află o tuberozitate rotundă ca o emisferă, numită capitul (condil) humeral. Între condil şi trohlee se găseşte şanţul condilotrohlean, cu aceeaşi direcţie ca şi jgheabul trohlean. În afara condilului se găseşte o altă tuberozitate, epicondilul, pe care se inseră ligamentul lateral extern al articulaţiei cotului şi muşchii epicondilieni. Pe faţa anterioară a paletei humerale, deasupra trohleei, se află fosa coronoidă, iar deasupra condilului, fosa supracondiliană. Pe faţa posterioară a paletei numerale se găseşte fosa olecraniană, în care intră şi se blochează ciocul olecranului în mişcarea de extensie maximă. Atît trohleea, cît şi condilul, sunt acoperite de cartilaj articular, grosimea variind între l şi 1,5 mm.

      2. Epifiza superioară a cubitusului prezintă pentru articulaţie o scobitură semilunară, numită marea cavitate sigmoidă / incizură trohleară). Această cavitate are în mijloc o creastă orientată dinainte-înapoi, de la care pleacă două versante. Creasta corespunde ca formă şi direcţie jgheabului pe care îl prezintă trohleea humerală. În partea anterioară a marii cavități sigmoide se află procesul coronoid, iar în partea posterioară a acestei cavități, o altă tuberozitate, numită olecran.

      3. Epifiza superioară a radiusului prezintă o scobitură perfect regulată, numită cupșoară radială, care se adaptează pe condilul humeral și este acoperită cu cartilaj articular. Ea reprezintă fața superioară a unui cilindru (capul radial) a cărui suprafață exterioară înaltă de 7-8 mm, este acoperită de cartilaj și se articulează cu mica cavitate sigmoidă a cubitusului. Așadar, capul radial, prin fața sa superioară, contribuie la alcătuirea articulației cotului, iar prin fața sa laterală, cilindrică, contribuie la formarea articulației radiocubitale proximale.

Radiusul și ulna – vedere anterioară

Art. cotului – vedere medială

Sunt descrise trei articulații la nivelul cotului, în raport cu mișcările de flexie –extensie (humero–ulnară și humero-radială), respectiv pronație – supinație (radio–ulnară).

Suprafețele articulare sunt reprezentate de:

1. trohlee și condilul humeral;
2. incizura trohleară;
3. foseta capului radial.

Cele 3 suprafețe articulare sunt menținute în contact de capsula articulară și de ligamente.

Capsula articulară constituie un manșon care unește pe de-o parte epifiza inferioară a humerusului, iar pe de altă parte epifizele superioare ale cubitusului și radiusului. Manșonul capsular se inseră anterior pe humerus, deasupra liniei superioare a foselor supracondiliană și coronoidă, trece apoi lateral la limita dintre trohlee și epitrohlee; pe fața posterioară a paletei humerale trece pe limita superioară a fosei olecraniene și, în continuare, pe marginea externă a paletei, între epicondil și condil. Pe cubitus, capsula se prinde de jur împrejurul cavității sigmoide, iar pe radius  la 6-7 mm sub capul radiusului.

Articulația cotului prezintă 4 ligamente dispuse astfel: anterior, posterior, lateral intern și lateral extern.

      Ligamentul anterior este mai subțire și întărește anterior capsula articulară. În funcție de direcția fibrelor, se descriu trei fascicule: mijlociu, oblic intern și oblic extern. Ligamentul anterior contribuie la limitarea extensiei antebrațului.

     Ligamentul posterior întărește posterior capsula. Acest ligament are fibrele orientate transversal. Fibrele superioare trec de la marginea externă la cea internă a fosei olecraniene și sunt, deci, fibre humero-humerale; fibrele inferioare trec de la humerus la olecran și sunt fibre humero-olecraniene.

      Ligamentul lateral întărește medial capsula articulară. În funcție de direcția fibrelor, se disting 3 fascicule: superior, mai puțin evident, unul mijlociu și unul inferior. Tot pe această parte a articulației se găsește și ligamentul arciform, ale cărui fibre sunt orientate transversal, de la apofiza coronoidă la olecran.

      Ligamentul lateral extern întărește capsula în afară și, la fel ca cel intern, cuprinde și el trei fascicule, în funcție de orientarea pe care o au fibrele: superior, mijlociu și inferior.

      Sinoviala, ca o foiță subțire, învelește pe dinăuntru capsula, precum și porțiunile din paleta humerală aflate în interiorul capsulei, cum sunt: fosele coronoidă și supracondiliană în față și cea olecraniană în spate. De asemenea, sinoviala învelește și gâtul radiusului. Cotul este o trohleartroză extrem de strânsă, fapt ce se va repercuta în dificultățile întâmpinate în recâștigarea mobilității articulare după orice afectare a acestei articulații.

La nivelul cotului se execută numai mișcările de flexie-extensie și de pronosupinație. Direcționarea mișcării este dată de configurația capetelor articulare. Astfel, în flexie, mâna este orientată spre torace (nu spre umăr), deoarece axa antebrațului nu se suprapune pe axa brațului (datorită orientării trohleei). Extensia este stopată de ciocul olecranului și de ligamentul anterior. În mișcarea de flexie-extensie, rolul principal îl joacă articulația humero-cubitală, care blochează orice lateralitate. Contribuția articulației humero-radiale este minoră la mișcarea de flexie-extensie. Articulația radio-cubitală proximală participă la mișcarea de pronosupinație în sincron cu cea distală – ambele lucrând ca o singură articulație.

Mușchii

În articulația humero-cubito-radială grupele musculare sunt împărțite în două categorii:

• Flexori: biceps brahial și brahial (mușchi principali) și mușchii epicondilieni (mușchi accesorii);
• Extensori: triceps brahial (mușchi principal), anconeu și extensorii degetelor (mușchi accesorii).

Mușchii amintiți sunt în număr de 11 și trec parțial sau în totalitate peste articulația cotului.

MUȘCHIUL BICEPS BRAHIAL

• este un mușchi fusiform;
• origine: vârful apofizei coracoide (capul scurt – printr-un tendon comun cu al coracobrahialului), tuberculul supraglenoidian al scapulei și cadrul glenoidian (capul lung);
• inserție: tuberozitatea bicipitală a radiusului;
• acțiune: flexia antebrațului pe braț (p. f. pe omoplat – flexia e completă dacă antebrațul este în supinație), adducție braț (cap scurt), abducție braț (cap lung); flexie braț pe antebraț (p. f. pe antebraț); este un puternic supinator al antebraţului: când antebraţul se află în pronaţie, tuberozitatea radiusului este aşezată dorsal, tendonul bicepsului fiind înfăşurat în jurul radiusului; contracţia muşchiului deplasează înainte tuberozitatea şi duce antebraţul în supinaţie.
• inervație: nervul musculocutanat.

MUȘCHIUL BRAHIAL

• este un mușchi aplatizat, situat sub biceps și cel mai puternic flexor;
• origine: buza inferioară a tuberozității deltoidiene și fețele internă și externă a jumătății inferioare a humerusului;
• inserție: suprafața rugoasă de pe fața internă a bazei apofizei coracoide a cubitusului;
• acțiune: flexie antebraț pe braț (p. f. pe humerus) și flexie braț pe antebraț (p. f. pe cubitus); tensor al capsulei articulaţiei cotului.
• inervație: nervul musculocutanat.

MUȘCHII EPICONDILIENI: mușchiul brahioradial, primul radial extern, al doilea radial extern, scurtul supinator.

Mușchiul brahioradial

• este cel mai superficial şi cel mai puternic muşchi al grupului lateral;
• origine: marginea laterală a humerusului şi pe septul intermuscular lateral al braţului.
• inserție: baza procesului stiloid al radiusului;
• acţiune: puternic flexor al antebraţului pe braţ; devine supinator numai când antebraţul este în pronaţie forţată şi pronator când antebraţul este în supinaţie completă;
• inervaţie: nervul radial.

MUȘCHIUL TRICEPS BRAHIAL

• este un mușchi voluminos și ocupă singur fața posterioară a brațului;

• origine: tuberculul infraglenoidian al scapulei (capul lung), septul intermuscular brahial lateral şi faţa posterioară a humerusului, deasupra şanţului nervului radial (capul lateral), septul intermuscular brahial medial şi faţa posterioară a humerusului, situată sub şanţul nervului radial (capul medial);
• inserție: fața posterioară și marginile laterale ale olecranului;
• acțiune: extensie antebraț pe braț, adducție braț (capul lung) – p. f. proximal; ridică / coboară scapula (p. f. pe olecran);
• inervație: nervul radial.

Mușchiul anconeu

• mușchi scurt și triunghiular;
• origine: partea posteromedială a epicondilului lateral;
• inserție: marginea externă a olecranului;
• acțiune: extensor antebraț pe braț (p. f. pe humerus), extensor braț pe antebraț (p. f. pe cubitus);
• inervație: nervul radial.

MUȘCHII EXTENSORI AI DEGETELOR: extensor comun al degetelor, extensor propriu al degetului mic, cubitalul posterior.

Afecțiunile articulației cotului

EPICONDILITA LATERALĂ

Inflamația tendoanelor de la nivelul articulației cotului poartă denumirea de epicondilită. În functie de localizarea durerii și a modalității de iradiere a acesteia, se identifică două categorii și anume: epicondilita laterală (cotul tenismenului) și cea medială (cotul jucătorului de golf). Din punct de vedere al mecanismului de apariție, epicondilita laterală are drept cauză microtraumatismele repetate la nivelul tendoanelor celui de-al doilea radial extern și al extensorului comun al degetelor. Suprasoliciarea excesivă a articulației cotului în activitățile sportive, dar și în cele zilnice, poate să ducă la apariția durerii cu localizare la acest nivel. Medicii chirurgici și violoniștii sunt categorii de risc pentru această afecțiune.

Determinarea epicondilitei laterale la nivelul cotului poate fi testată cu ajutorul testului Mill .

EPICONDILITA MEDIALĂ

Cotul jucătorului de golf este mai puțin frecvent față de cotul tenismenului și apare la persoanele care practică golful, care au ca activitate zilnică grădinăritul, alpinismul (cățăratul), aruncătorii sau la cei care suprasolicită încheietura mâinii și mușchii flexori ai degetelor inserați pe epicondilul medial. Determinarea prezenței epicondilitei mediale poate fi testată cu ajutorul testului jucătorului de golf.

SINDROMUL DE TUNEL CUBITAL

      Nevrita nervului ulnar la cot este o afecțiune cu simptome bine definite, cauzate de compresia nervului ulnar în canalul cubital pe care îl traversează la nivelul cotului. Face parte din neuropatiile periferice de compresie ale membrului superior. Se manifestă prin parestezie la nivelul degetelor IV si V (inelar și degetul mic), iar unii pacienți acuză că nu pot apropia degetul mic de mână – Semnul Wartemberg. Aceste simptome sunt specifice atât nevritei de ulnar, cât și sindromului de canal Guyon. Sindromul canalului Guyon este o neuropatie ulnară periferică relativ rară, care implică leziuni la porțiunea distală a nervului ulnar, în timp ce se deplasează printr-un coridor anatomic îngust la încheietura mâinii. Canalul Guyon este o locație unică în care nervul ulnar este vulnerabil la leziuni compresive, deși localizarea mai frecventă a leziunii nervului ulnar apare la cot. Chiar dacă au aceleași simptome, cele două afecțiuni au tratament diferențial.

       Semnul Tinel la cot are ca scop declanșarea simptomelor afectării nervilor periferici observate în sindromul tunelului cubital.

  Testul Froment  

  Phalen’s Test

Este important să realizăm exmenul clinic corect, astfel încât să descoperim sursa problemei.

BURSITA OLECRANIANĂ

      Bursa olecraniană se află între piele și olecran. În mod normal, aceasta este aplatizată și cu o cantitate foarte mică de lichid. Dacă aceasta se inflamează, în săculeț se va acumula o cantitate mai mare de lichid, luând astfel naștere bursita.

Cauze:

• traumatismul: o lovitură puternică la nivelul cotului poate determina inflamarea bursei;
• presiunea prelungită: sprijinul pe cot pe suprafețe dure, timp îndelungat, poate cauza inflamarea bursei;
• infecția: în urma lezării țesutului la nivelul cotului, bacteriile pot pătrunde în interiorul bursei, infectând-o;
• condiția medicală a pacientului: anumite afecțiuni, precum artrita reumatoidă și guta, sunt asociate cu creșterea riscului de apariție a bursitei de cot.

ARTRITA REUMATOIDĂ

       Artrita reumatoidă este o patologie frecventă ce afectează articulațiile corpului uman și de regulă apare la femei cu vârsta cuprinsă între 40-60 ani, acestea fiind de 2 ori mai afectate decât bărbații. Se instalează frecvent la nivelul articulației cotului declanșând inflamația sinovialei, deoarece cotul este considerat ca fiind cea mai dificilă articulație pentru recuperarea mobilității, nu numai datorită structurii propriu-zise, ci și ușurinței de a dezvolta, periarticular, depuneri calcare sau retracții musculare care limitează și mai mult mobilitatea.

      Statisticile arată că circa 1-9% din populație au articulația cotului afectată de această patologie. Artrita reumatoidă progresează lent, însă circa 3-5% au un debut mai rapid al bolii. Circa 2,5% din persoanele afectate devin invalide cu deficite motorii, circa 1% devin imobilizați la pat.

În artroza cotului constatăm:

• leziuni cartilagionase: cartilajul își pierde luciul caracteristic, se descuamează, prezintă fisuri; el devine neregulat și nu mai asigură alunecarea suprafețelor articulare;
• leziuni osoase: proliferări osteofitice la periferia suprafeței articulare;
• leziuni ale sinovialei: vascularizație redusă și fibrozare.

 Apar astfel deformări articulare care duc la tracțiuni și solicitări excesive ale capsulei și ligamentelor articulare, care se fibrozează compromițând și mai mult funcția articulară.